Tudo que você precisa saber sobre glosas hospitalares

A glosa hospitalar pode ser uma grande vilã da gestão financeira da sua instituição de saúde. Todos os procedimentos podem ser devidamente aplicados, mas, caso esse tipo de problema ocorra, podem ocorrer prejuízos severos com chances, até mesmo, de levarem ao fechamento da instituição.

Por isso, é importante compreender esse conceito e, principalmente, identificar seus principais tipos e causas. A partir disso, podemos identificar medidas importantes e necessárias para conseguir evitar ou diminuir as ocorrências e melhorar não só o índice de falhas desse tipo, mas também promover uma melhor gestão administrativa da sua clínica médica ou hospital.

Você já conhece esse termo? Ou sabe quais são suas principais causas? Sabe como identificar esse problema em seu negócio e como evitá-lo? Continue lendo e tire suas dúvidas sobre o assunto.

O que são glosas hospitalares?

As glosas hospitalares dizem respeito a um ajuste de cobranças devido a um serviço prestado nos hospitais por meio dos planos de saúde, por causa de divergências nas informações repassadas pelos profissionais de saúde. É um tema complexo, pois, suas consequências podem ser bastante complicadas para as instituições de saúde.

Por exemplo, quando a clínica ou hospital não realiza a cobrança de forma adequada, a questão é repassada para o convênio de saúde, que será responsável por analisar e verificar o erro, repassando o valor exato gasto pelo paciente.

Assim, se o profissional lançou determinado valor, porém, este é mais baixo do que o registrado, entrará um valor menor no caixa da clínica, resultando em um faturamento não recebido.

A glosa pode gerar, portanto, o cancelamento do pagamento do procedimento, uma recusa total ou parcial de orçamento por parte dos convênios ou, até mesmo, cobrança para a instituição por cobrança indevida. Em alguns casos, isso pode gerar, até mesmo, processos judiciais por má fé.

As glosas podem ser positivas ou negativas. As positivas dizem respeito ao reajuste no qual pode ser cobrado um valor maior ao devido, enquanto as negativas dizem respeito às cobranças que estejam abaixo ao devido

Quais são os tipos de glosas?

Há três tipos de glosas: as administrativas, as técnicas e as lineares. Vamos ver mais sobre cada uma delas a seguir.

Glosas administrativas

Essas são, normalmente, derivadas de falhas nos processos operacionais, principalmente por falhas de comunicação entre prestadores de serviço (consultórios, clínicas ou hospitais) e convênio.

Nesse tipo de situação torna-se mais fácil conversar com as partes e chegar a um acordo de forma a não prejudicar nenhum dos lados. Também é o tipo de falha mais comum, pois normalmente ocorre diante de falhas humanas simples, tais como:

  • registro incorreto nas guias de autorização dos procedimentos médico-hospitalares;
  • procedimentos e materiais lançados de forma errada, por meio de uma digitação inadequada;
  • ausência de guias médicas da operadora;
  • os valores de tabela não correspondem aos estipulados no contrato entre instituição médica e operadora.

Glosas técnicas

Normalmente estão relacionadas com o evento médico em si praticado, o que pode gerar a necessidade de contratação de um auditor técnico para avaliar a situação e realizar a revisão de forma adequada, a fim de conseguir um consenso entre as partes.

Normalmente ocorrem por falhas da área de enfermagem e que podem comprometer não só o financeiro da instituição, bem como também atrapalhar o próprio cuidado com o paciente. São alguns dos casos mais comuns:

  • descuidos com medicações e equipamentos;
  • desatenção ou não-verificação dos medicamentos com o nome e registro profissional do enfermeiro responsável;
  • a não-realização de prescrição médica nos procedimentos de enfermagem;
  • procedimentos realizados que não tenham sido devidamente descritos no prontuário do paciente;
  • anotações realizadas a lápis no prontuário do paciente, entre outros.

Glosas lineares

As glosas lineares são os casos mais raros e, normalmente necessitam de auditoria para avaliar os seguintes pontos:

Como evitá-las ou reduzi-las?

É imprescindível evitar a ocorrência de glosas em sua instituição médica, pois elas implicam em consequências severas para a saúde financeira da clínica. E, infelizmente, elas ocorrem principalmente nos casos de pacientes vulneráveis ou de estágio avançado de doenças, que exigem cuidados especiais e levam a um grande desgaste do profissional.

É este tipo de desgaste que conduz aos erros médicos no preenchimento de protocolos, guias e prontuários que leva ao surgimento das principais glosas, pela necessidade de cumprir com os procedimentos burocráticos habituais.

Com algumas ações simples pode ser possível reduzir o número de ocorrências e conseguir uma melhor saúde financeira. São elas:

  • melhorar a gestão de autorizações a serem encaminhadas para os convênios de saúde sobre os procedimentos a serem realizados, considerando os mecanismos adotados por cada operadora;
  • implementação de um sistema capaz de avaliar caso a caso das autorizações e notificar o responsável em caso de inconformidade;
  • adotar o sistema de prontuário eletrônico, o que minimiza os erros de preenchimento que geram glosas médicas, principalmente no que concerne à prescrição de medicamentos;
  • realizar auditorias internas constantemente, que podem utilizar tecnologias como big data e machine learning para realizarem esse tipo de acompanhamento;
  • implementar um sistema de gestão hospitalar integrado, garantindo um melhor fluxo de comunicação entre os membros e também evitar problemas caso faltem informações, se o número do cartão do plano de saúde for anotado incorretamente e apontar possíveis falhas na anotação no uso de medicamentos;
  • promover ferramentas que garantam um melhor controle de qualidade nos laudos internos.

Lembre-se que as glosas ocorrem por formas errôneas nos processos de cobrança médica. Por isso, realizar um controle eficiente nesse tipo de processo burocrático é fundamental, para evitar que os recebíveis sejam travados por parte do convênio e isso acarrete em problemas financeiros para sua clínica, devido à retenção dos valores.

Por isso, invista em planejamento e ferramentas essenciais para melhor gestão de prontuários e laudos, minimizando falhas que levem a esse tipo de problema. A gestão financeira da sua clínica ou hospital será otimizada e conseguirá melhorar os resultados.

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