As glosas hospitalares pode ser uma grande vilã da gestão financeira da sua instituição de saúde. Todos os procedimentos podem ser devidamente aplicados, mas, caso esse tipo de problema ocorra, podem ocorrer prejuízos severos com chances, até mesmo, de levarem ao fechamento da instituição.

Por isso, é importante compreender esse conceito e, principalmente, identificar seus principais tipos e causas. É possível identificar medidas para evitar ou diminuir as ocorrências de glosas, promovendo uma melhor gestão administrativa na clínica ou hospital.

Você já conhece esse termo? Ou sabe quais são suas principais causas? Sabe como identificar esse problema em seu negócio e como evitá-lo? Continue lendo e tire suas dúvidas sobre o assunto.

O que são glosas hospitalares?

Glosas hospitalares são ajustes de cobrança devido a divergências nas informações repassadas pelos profissionais de saúde sobre serviços prestados por meio de planos de saúde.

É um tema complexo, pois, suas consequências podem ser bastante complicadas para as instituições de saúde.

As glosas podem ocorrer por diversos motivos, como por exemplo:

1.         Falta de informação ou documentação incompleta sobre o paciente e seu histórico clínico.

2.         Erros de codificação dos procedimentos realizados e dos materiais e medicamentos utilizados.

3.         Divergência entre os procedimentos descritos nas contas médicas e os protocolos estabelecidos pelas operadoras de planos de saúde ou pelo SUS.

4.         Cobrança de procedimentos ou serviços que não foram autorizados pela operadora de plano de saúde ou pelo SUS.

As glosas hospitalares representam um grande desafio para as instituições de saúde, pois podem afetar significativamente o fluxo de caixa e o faturamento dos hospitais e clínicas.

Para minimizar os impactos das glosas, é fundamental que as instituições de saúde realizem um controle rigoroso de seus processos e informações, desde a admissão do paciente até a cobrança dos procedimentos e serviços prestados.

Quais são os tipos de glosas?

Há quatro tipos principais de glosas hospitalares: as administrativas, as técnicas, as de não cobertura, as por falta de informação. Vamos ver mais sobre cada uma delas a seguir.

Glosas administrativas

As glosas administrativas ocorrem quando há divergências relacionadas aos processos administrativos e burocráticos que envolvem o faturamento dos serviços prestados pelas instituições de saúde. Abaixo, apresentamos cinco exemplos de glosas administrativas:

• Erros no preenchimento da guia de internação: pode ocorrer quando há erros ou informações faltantes na guia de internação, como dados pessoais do paciente, data de admissão, autorização do plano de saúde, entre outros. Esses erros podem gerar glosas administrativas e afetar o faturamento da instituição.
• Ausência de documentos comprobatórios: pode ocorrer quando a instituição de saúde não apresenta documentos comprobatórios necessários para o faturamento dos serviços prestados, como laudos médicos, receituários, registros de enfermagem, entre outros. Essa ausência pode gerar glosas administrativas e afetar o faturamento da instituição.
• Falhas no processo de autorização: pode ocorrer quando a instituição de saúde não segue corretamente os processos de autorização estabelecidos pelas operadoras de planos de saúde ou pelo SUS, como solicitação de autorização prévia ou envio de documentos adicionais. Essas falhas podem gerar glosas administrativas e afetar o faturamento da instituição.
• Cobrança de valores indevidos: pode ocorrer quando a instituição de saúde cobra valores indevidos dos pacientes ou das operadoras de planos de saúde, como valores acima dos estabelecidos ou por serviços não realizados. Essa cobrança indevida pode gerar glosas administrativas e afetar a imagem da instituição.
• Falhas no processo de envio de faturas: pode ocorrer quando a instituição de saúde não envia as faturas de forma correta, com informações completas e claras sobre os serviços prestados. Essas falhas podem gerar glosas administrativas e afetar o faturamento da instituição

Glosas técnicas

As glosas técnicas ocorrem quando há divergências relacionadas à codificação dos procedimentos médicos, materiais e medicamentos utilizados no tratamento do paciente. Abaixo, apresentamos cinco exemplos de glosas técnicas:

• Codificação incorreta: A codificação incorreta de um procedimento médico pode resultar em glosa técnica. Exemplo: o registro de uma cirurgia cardíaca com um código de cirurgia do sistema digestivo.
• Codificação incompleta: pode ocorrer quando o hospital ou a clínica deixa de registrar algum procedimento médico, material ou medicamento utilizado durante o tratamento do paciente. Por exemplo, se um paciente recebeu um medicamento durante sua internação e o hospital não registrou esse medicamento, pode haver glosa técnica.
• Uso inadequado de códigos: O uso inadequado de códigos ocorre quando códigos não correspondem aos protocolos estabelecidos pelas operadoras de planos de saúde ou pelo SUS. Isso resulta em glosas técnicas, como quando um código de cirurgia bariátrica é usado para um procedimento de redução de estômago que não atende aos critérios estabelecidos para a cirurgia bariátrica.
• Utilização de materiais e medicamentos não autorizados: O uso de materiais e medicamentos não autorizados pode levar a glosas técnicas, como o uso de medicamentos mais caros sem justificativa em vez de alternativas eficazes e mais baratas.

Glosas de não cobertura

As glosas de não cobertura ocorrem quando as operadoras de planos de saúde ou o SUS não cobrem determinados procedimentos, medicamentos ou materiais utilizados na assistência ao paciente. Abaixo, apresentamos cinco exemplos de glosas de não cobertura:

• Procedimentos não cobertos pelo plano de saúde: pode ocorrer quando o plano de saúde não cobre determinados procedimentos, como tratamentos estéticos ou procedimentos experimentais. Por exemplo, se a instituição de saúde realiza um procedimento não coberto pelo plano de saúde do paciente, pode ocorrer uma glosa de não cobertura.
• Medicamentos não cobertos pelo SUS: pode ocorrer quando o SUS não cobre determinados medicamentos utilizados no tratamento do paciente. Por exemplo, se a instituição de saúde prescreve um medicamento não coberto pelo SUS, pode ocorrer uma glosa de não cobertura.
• Materiais não cobertos pelo plano de saúde: pode ocorrer quando o plano de saúde não cobre determinados materiais utilizados no tratamento do paciente, como próteses ou órteses. Por exemplo, se a instituição de saúde utiliza um material não coberto pelo plano de saúde do paciente, pode ocorrer uma glosa de não cobertura.
• Procedimentos fora da cobertura do plano de saúde: pode ocorrer quando determinados procedimentos estão fora da cobertura do plano de saúde do paciente. Por exemplo, se a instituição de saúde realiza um procedimento que está fora da cobertura do plano de saúde do paciente, pode ocorrer uma glosa de não cobertura.
• Tratamentos não cobertos pelo SUS: pode ocorrer quando o SUS não cobre determinados tratamentos, como tratamentos complementares ou terapias alternativas. Por exemplo, se a instituição de saúde oferece um tratamento não coberto pelo SUS, pode ocorrer uma glosa de não cobertura

Glosas por falta de informação

As glosas por falta de informação ocorrem quando as informações necessárias para a cobrança dos serviços prestados não são fornecidas ou estão incompletas. Abaixo, apresentamos cinco exemplos de glosas por falta de informação:

• Falta de documentação do paciente: se a instituição de saúde não possui documentação suficiente do paciente, como o registro de entrada, o prontuário médico e os resultados dos exames, pode ocorrer uma glosa por falta de informação.
• Falta de informações do plano de saúde: se a instituição de saúde não possui informações suficientes do plano de saúde do paciente, como as coberturas e os limites de reembolso, pode ocorrer uma glosa por falta de informação.
• Inconsistência entre as informações: se as informações registradas pela instituição de saúde não correspondem às informações registradas pelo plano de saúde ou pelo SUS, pode ocorrer uma glosa por falta de informação.
• Falta de informações sobre o atendimento: se a instituição de saúde não registra informações suficientes sobre o atendimento ao paciente, como o tempo de internação e os procedimentos realizados, pode ocorrer uma glosa por falta de informação.
• Falta de informações sobre a prescrição médica: se a instituição de saúde não registra informações suficientes sobre a prescrição médica, como a dosagem e a duração do tratamento, pode ocorrer uma glosa por falta de informação

Como evitá-las ou reduzi-las?

É imprescindível evitar a ocorrência de glosas hospitalares em sua instituição médica, pois elas implicam em consequências severas para a saúde financeira da clínica. E, infelizmente, elas ocorrem principalmente nos casos de pacientes vulneráveis ou de estágio avançado de doenças, que exigem cuidados especiais e levam a um grande desgaste do profissional.

O desgaste causado pelo excesso de burocracia leva a erros médicos na documentação, resultando em glosas ao tentar cumprir os procedimentos habituais.

Com algumas ações simples pode ser possível reduzir o número de ocorrências e conseguir uma melhor saúde financeira. São elas:

• Melhorar a gestão de autorizações a serem encaminhadas para os convênios de saúde sobre os procedimentos a serem realizados, considerando os mecanismos adotados por cada operadora;
• Implementação de um sistema capaz de avaliar caso a caso das autorizações e notificar o responsável em caso de inconformidade;
• Adotar o sistema de prontuário eletrônico, o que minimiza os erros de preenchimento que geram glosas médicas, principalmente no que concerne à prescrição de medicamentos;
• Realizar auditorias internas constantemente, que podem utilizar tecnologias como big data e machine learning para realizarem esse tipo de acompanhamento;
• A implementação de um sistema de gestão hospitalar integrado é importante para melhorar a comunicação entre os membros e evitar problemas, como informações faltantes ou anotação incorreta do número do cartão do plano de saúde. Além disso, pode ajudar a apontar possíveis falhas na anotação do uso de medicamentos.
• Promover ferramentas que garantam um melhor controle de qualidade nos laudos internos.

Conclusão

Lembre-se que as glosas hospitalares comumente ocorrem por formas errôneas nos processos de cobrança médica. Por isso, é essencial ter um controle eficiente nos processos burocráticos para evitar que o convênio trave os recebíveis, o que pode resultar em problemas financeiros devido à retenção dos valores na clínica.

Por isso, invista em planejamento e ferramentas essenciais para melhor gestão de prontuários e laudos, minimizando falhas que levem a esse tipo de problema. A gestão financeira da sua clínica ou hospital será otimizada e conseguirá melhorar os resultados.

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