O processo de reembolso médico possibilita que os pacientes recebam o reembolso por despesas médicas pagas do próprio bolso, e pode ser realizado tanto por convênios médicos quanto por seguros de saúde. Obter esse reembolso pode ser um processo complicado e muitas pessoas têm dúvidas sobre como funciona e quais são as etapas necessárias para solicitá-lo. Sendo assim, neste artigo, vamos explicar tudo o que você precisa saber sobre reembolsos médicos.

Como funcionam o reembolsos médicos

O processo de reembolso médico é iniciado quando o paciente realiza uma consulta médica ou um procedimento que não é coberto pelo plano de saúde. Logo após o atendimento, o paciente deve pagar a conta do médico ou do hospital e solicitar o reembolso do valor pago.

O convênio fornecerá um formulário de solicitação de reembolso, o qual o paciente deverá preencher para solicitar o reembolso.

O formulário deve conter informações detalhadas sobre o atendimento, incluindo o nome do paciente, o nome do médico ou hospital, a data do atendimento, a descrição do serviço prestado e o valor pago.

Para solicitar reembolso médico, preencha formulário e anexe comprovantes (notas fiscais, recibos ou boletos). Em seguida, o paciente deve enviar esses documentos ao convênio médico ou seguradora de saúde responsável, que irá avaliar o pedido de reembolso.

O tempo de análise do pedido de reembolso pode variar de acordo com a seguradora ou convênio médico. Em geral, o prazo para análise é de 60 dias. Após a análise do pedido de reembolso, caso seja aprovado, o paciente receberá o valor pago de volta. No entanto, se a operadora de saúde negar, o paciente terá que arcar com as despesas médicas.

Passo a Passo

O processo de reembolso médico pode variar de acordo com a seguradora ou convênio médico do paciente, mas geralmente envolve os seguintes passos:

1. O paciente paga as despesas médicas diretamente ao prestador de serviços (médico, hospital, laboratório, etc.) e obtém um recibo ou nota fiscal comprovando o pagamento.
2. O paciente preenche um formulário de solicitação de reembolso, geralmente disponível no site da seguradora ou convênio médico, e anexa o recibo ou nota fiscal que comprova o pagamento das despesas médicas.
3. O paciente preenche o formulário e, juntamente com o comprovante de pagamento, envia-o para a seguradora ou convênio médico, que analisará a solicitação.
4. A seguradora ou convênio médico verifica se as despesas médicas estão cobertas pelo plano de saúde ou seguro de saúde, se o paciente possui cobertura para o tipo de procedimento ou consulta realizada e se o valor solicitado de reembolso está de acordo com a tabela de valores estabelecida pelo plano de saúde ou seguro de saúde.
5. Quando o convênio aprova a solicitação de reembolso, os mesmos efetuam o pagamento diretamente ao paciente, de acordo com o valor solicitado.

Como agilizar o processo de reembolsos médicos

Para agilizar o processo, é importante seguir algumas dicas:

1. Verifique as coberturas do plano de saúde ou seguro de saúde: Verificar se o plano de saúde ou seguro de saúde cobre a despesa é importante antes de realizar qualquer procedimento ou consulta médica. Isso pode facilitar o processo de reembolso médico e evitar gastos desnecessários, uma vez que o paciente terá certeza de que o plano de saúde cobre a despesa
2. Mantenha a documentação em dia: É importante manter uma cópia de todos os comprovantes de pagamento e notas fiscais de despesas médicas. Isso pode facilitar o preenchimento do formulário de solicitação de reembolso e evitar erros ou informações incompletas.
3. Preencha o formulário corretamente: Ao preencher o formulário de solicitação de reembolso, é importante fornecer todas as informações necessárias e verificar se as informações estão corretas. Isso pode evitar atrasos na análise da solicitação de reembolso e facilitar a aprovação.
4. Envie a solicitação de reembolso o mais rápido possível: Envie a solicitação de reembolso imediatamente após receber o recibo ou nota fiscal de despesas médicas, isso pode agilizar o processo de análise e aprovação da solicitação de reembolso.
5. Acompanhe a solicitação de reembolso: É importante acompanhar regularmente o status da solicitação de reembolso junto à seguradora ou convênio médico. Caso haja algum atraso ou problema com a solicitação, o paciente pode tomar medidas para solucionar o problema o mais rápido possível.

Seguindo essas dicas, o paciente pode aumentar suas chances de ter a solicitação de reembolso aprovada.

Novo entendimento do STJ sobre reembolsos

​A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que não é permitido o reembolso de despesas médico-hospitalares em benefício de clínica particular não conveniada à operadora de plano de saúde que forneceu atendimento aos segurados sem exigir qualquer comprovante de pagamento.
 
Consulte o art. 12, inciso VI, da lei 9.656/98: Clique aqui

Abaixo veja o entendimento do STF sobre a lei:

​​”O direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado previamente os valores com a assistência à saúde, sendo imprescindível, ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais previstos na Lei dos Planos de Saúde. Só a partir daí é que haverá a aquisição do direito pelo segurado ao reembolso das despesas médicas realizadas. Antes disso, haverá mera expectativa de direito.”

​A FenaSaúde, entidade que representa 14 grandes grupos de operadoras de planos de saúde, opinou sobre o assunto:

“Muitas vezes o beneficiário assina um documento onde ele cede o suposto reembolso ao prestador, e entrega o login e a senha do acesso do aplicativo da operadora sob a promessa de ‘facilitação’ do processo de pedido de reembolso. Com posse desses dados, os prestadores podem desde alterar os valores de pedidos de reembolso conforme contrato de cada operadora até solicitar o reembolso de exames e procedimentos não realizados.”

Conclusão

Reembolsos médicos são úteis para cobrir procedimentos e consultas que o plano de saúde não cobre.

No entanto, a solicitação de reembolso é um processo demorado e burocrático. Para acelerar o processo, siga algumas dicas e verifique as coberturas do plano de saúde para evitar gastos desnecessários. Cada convênio ou seguradora tem suas próprias regras, portanto, verifique as informações específicas para obter mais detalhes.